6月18日至7月8日，伽瑪特邀來自英國(guó)的馬丁.基爾南（Martin Kiernan）來華進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。在為期20天的交流時(shí)間里，Martin Kiernan走訪了廣州、深圳、長(zhǎng)沙、杭州、北京、天津、濟(jì)寧、合肥、成都、沈陽等城市，與我國(guó)院內(nèi)感染領(lǐng)域的專業(yè)人士進(jìn)行了深入學(xué)習(xí)交流，對(duì)包括多患者共用的非侵入性設(shè)備、革蘭氏陰性菌抗藥性、抗生素管理、無水化護(hù)理等多個(gè)課題進(jìn)行了探討，并受邀于6月21日在長(zhǎng)沙中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)第28次全國(guó)醫(yī)院感染學(xué)術(shù)年會(huì)上進(jìn)行了主題報(bào)告。

Martin Kiernan – 簡(jiǎn)介

馬丁.基爾南（Martin Kiernan）

英國(guó)感染預(yù)防協(xié)會(huì)（IPS）會(huì)長(zhǎng)；

醫(yī)療衛(wèi)生感染協(xié)會(huì)（HIS）教育委員會(huì)主席；

感染預(yù)防雜志副編輯；

英國(guó)皇家院內(nèi)獲得性感染醫(yī)師學(xué)會(huì)工作組成員；

病理組織生存委員會(huì)成員；

國(guó)家研究所臨床咨詢先進(jìn)小組成員；

手術(shù)部位感染課題專家組；

手術(shù)部位感染論證更新咨詢小組。

下面我們一起來回顧Martin Kiernan精彩的講課內(nèi)容吧：

《多患者共用的非侵入性設(shè)備:有哪些風(fēng)險(xiǎn)?》

只接觸完整皮膚的非侵入性設(shè)備，低風(fēng)險(xiǎn)=無風(fēng)險(xiǎn)?

即使在實(shí)驗(yàn)室的幫助下，我們也無法完全確知病人可能攜帶的所有潛在病原體；

用噬菌體MS2(非致病性、非包膜RNA病毒)檢測(cè)地板上微生物的傳播潛力、

韓國(guó)冠狀病毒MERS的傳播案例表明MERS病毒可在空氣和周圍物體表面長(zhǎng)時(shí)間存在并傳播

以英國(guó)藥物和醫(yī)療監(jiān)管局(MHRA)低風(fēng)險(xiǎn)類別的三個(gè)子類管理方案，回顧了不同場(chǎng)景的低風(fēng)險(xiǎn)物品清潔消毒水平；

介紹了逐漸出現(xiàn)的以耳念珠菌為代表的對(duì)許多殺菌劑有抗藥性的新的真菌病原體，其傳播和耐藥情況各異。

《多重耐藥革蘭氏陰性菌:現(xiàn)代醫(yī)療的主要威脅》

——中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)第28次全國(guó)醫(yī)院感染學(xué)術(shù)年會(huì)主題報(bào)告

從事感控領(lǐng)域的幾十年來，病原微生物和抗生素的變化趨勢(shì)談起，英格蘭血流感染的變化、菌血癥的季節(jié)性爆發(fā)規(guī)律、英國(guó)手術(shù)部位感染（SSI）的病原微生物變化趨勢(shì)以及整個(gè)歐洲的克雷伯菌發(fā)展趨勢(shì)的分析、跨醫(yī)院之間、醫(yī)院與社區(qū)之間耐藥菌的傳播案例分析表明：包括對(duì)粘菌素多耐的革蘭氏陰性菌包括4種主要CRE已成為現(xiàn)代世界醫(yī)療的主要威脅。

同時(shí)通過碳青霉烯耐藥高毒性CRE在河南、浙江兩地爆發(fā)的案例，討論了多重耐藥的革蘭氏陰性菌在中國(guó)的發(fā)展情況。

通過討論膽道感染和腹部感染的研究案例對(duì)革蘭氏陰性菌耐藥性的傳遞機(jī)制做了分析，并對(duì)耐藥性經(jīng)患者皮膚和環(huán)境在病原體之間的傳遞機(jī)制做了闡述。

闡述了與下水道相關(guān)的多次多耐革蘭氏陰性菌爆發(fā)的機(jī)制，提出欠佳的病區(qū)水槽設(shè)計(jì)可能對(duì)感染有所貢獻(xiàn)，而終極方案：去除水槽并采用‘無水’病人護(hù)理后，重癥監(jiān)護(hù)病房獲得革蘭陰性桿菌的比例大大降低。

討論了機(jī)械通氣患者的青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的氣溶膠傳播、以及患者擦浴清潔對(duì)碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌傳播風(fēng)險(xiǎn)的降低。

討論了ICU支氣管鏡相關(guān)多耐藥銅綠假單胞菌群和耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌導(dǎo)致的一起內(nèi)鏡感染暴發(fā)，表明了清潔與消毒對(duì)感控的重要意義。

在對(duì)多重耐藥革蘭氏陰性菌有效抗生素逐漸關(guān)閉的時(shí)代，我們有基于詢證的干預(yù)措施來預(yù)防院內(nèi)感染。

《護(hù)士在抗生素耐藥性中扮演的角色》

從抗菌藥的使用歷史到目前的病原微生物耐藥情況的分析；

耳念珠菌為什么值得擔(dān)憂以及我們的應(yīng)對(duì)措施有哪些？

護(hù)理人員對(duì)抗菌藥物管理的認(rèn)知、在其中扮演的角色；

護(hù)士是抗菌藥物的第一反應(yīng)者，通訊者和協(xié)調(diào)員，24小時(shí)監(jiān)測(cè)病人的狀態(tài)，觀察病人用藥安全和對(duì)抗菌藥物治療的反應(yīng)，具有監(jiān)測(cè)治療時(shí)間和適應(yīng)癥、監(jiān)測(cè)藥物的過敏反應(yīng)和副作用、確保及時(shí)使用抗菌藥物、確保及時(shí)準(zhǔn)確地收集試驗(yàn)標(biāo)本；

疑似敗血癥采樣和尿路采樣的注意事項(xiàng)和禁忌；

分享了對(duì)護(hù)士合理用藥了解程度的調(diào)查問卷，以及在有效教育后，患者導(dǎo)尿管比例及相關(guān)感染比例切實(shí)下降。護(hù)士參與抗菌藥物管理可以在提高患者安全和護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)節(jié)約時(shí)間和成本。

《患者周邊環(huán)境:應(yīng)該清潔還是消毒? 》

采用熒光標(biāo)記進(jìn)行監(jiān)測(cè)的前瞻性研究表明，有效的教育可以使物體表面清潔率由47%提高至92%。

接種到新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的電話上的菜花花葉病毒DNA可在7天內(nèi)傳播到其它五個(gè)病房的58%的采樣點(diǎn)。

20.5%的醫(yī)護(hù)人員/病人在相互接觸中導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的手套或衣服受到污染

提出在英國(guó)的經(jīng)典清潔操作“醫(yī)院清潔四步法”：觀察，計(jì)劃，實(shí)施清潔，待干。在進(jìn)行清潔（不含消毒劑）步驟后要干燥后方可用消毒劑消毒，否則表面上的水份會(huì)稀釋消毒劑濃度而可能導(dǎo)致消毒失敗。在使用消毒劑消毒后，自然待干，要確保消毒劑在物體表面上有足夠的作用時(shí)間。

循證證據(jù)表明：在日常的物表清潔消毒工作中，使用一步法即一次性濕巾進(jìn)行物體的清潔與消毒，比外包清潔服務(wù)的兩步程序（清潔與消毒）在減少微生物污染方面更有效。

日常使用的消毒劑應(yīng)用于環(huán)境表面（即使只有80%的依從性）優(yōu)于清潔，因?yàn)樗梢燥@著降低由艱難梭菌、MRSA、VRE引起的HAIs的發(fā)生率。

《減少導(dǎo)尿管相關(guān)感染:有哪些可能性?》

通過全面回顧導(dǎo)尿管發(fā)展的歷史、導(dǎo)尿管導(dǎo)致感染的機(jī)制，提出我們必須減少導(dǎo)尿管的使用，并提出施行HOUDINI原則，護(hù)士主導(dǎo)評(píng)估后決定是否繼續(xù)置管。

結(jié)果導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染顯著降低了57%。

從感染控制的角度如何正確使用傳統(tǒng)導(dǎo)尿管，以及新型外置女性用導(dǎo)管較好地降低了ICU里的CAUTI發(fā)生率。

提出了ICU減少CAUTI的干預(yù)領(lǐng)域和干預(yù)措施的建議，減少導(dǎo)尿管的使用、盡可能少置管，并盡快取出導(dǎo)管，是我們有效減少導(dǎo)尿管相關(guān)感染必須要做的事情。

《減少手術(shù)部位感染:當(dāng)抗生素不起作用時(shí)該怎么辦？》

通過對(duì)十幾年來引起手術(shù)部位感染的主要病原微生物進(jìn)行對(duì)照，馬丁提出：抗生素在許多情況下不再起作用，抗生素預(yù)防的效果正在下降，而我們有一系列的干預(yù)措施，但它們是否每次都能可靠地實(shí)施于每位患者？

研究表明手術(shù)部位感染發(fā)生率在不同醫(yī)院和術(shù)者之間存在明顯差異，表明工作實(shí)踐在預(yù)防過程中起到關(guān)鍵作用。提出SSI防控集束化措施以及世衛(wèi)強(qiáng)烈推薦的術(shù)前措施、術(shù)中及術(shù)后防控措施，以及可以依條件實(shí)施的其它推薦措施。

其中，世衛(wèi)組織推薦條目中：

術(shù)前用洗必泰濕巾洗浴與使用CHG肥皂洗浴或術(shù)前不洗浴相比，2%的CHG浸漬布可能有助于降低SSI的發(fā)生率（非常低質(zhì)量等級(jí)）；鼻內(nèi)定植金黃色葡萄球菌的心胸外科或骨科手術(shù)患者應(yīng)接受圍術(shù)期內(nèi)鼻內(nèi)用2%莫匹羅星軟膏去定植，聯(lián)合或不聯(lián)合洗必泰洗浴。強(qiáng)烈推薦（中等質(zhì)量證據(jù)）

包括9項(xiàng)措施（抗菌洗浴、2%洗必泰消毒、MRSA術(shù)前篩查、抗生素預(yù)防性處方、維持正常體溫、碘手術(shù)薄膜、輔助供氧、血糖控制、不用脫毛劑或剃刀）的集束措施，依從性很關(guān)鍵。闡述了洗必泰對(duì)比聚維酮碘薈萃分析結(jié)果：與聚維酮碘相比，洗必泰更能顯著減少清潔污染切口手術(shù)的手術(shù)部位感染發(fā)生率。

來自不同領(lǐng)域（骨科/心外、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、剖腹產(chǎn)手術(shù)）的臨床證據(jù)表明：2%洗必泰擦浴可降低相關(guān)的手術(shù)部位感染。

2019 HIS會(huì)議建議指出：現(xiàn)在沒有來自美國(guó)的研究再會(huì)關(guān)注手術(shù)前洗氯己定的使用情況，因?yàn)槭中g(shù)前氯己定洗浴已經(jīng)成為慣例，沒有人會(huì)再去研究它。

《水在醫(yī)療環(huán)境是朋友還是敵人? 》

碳青霉烯類耐藥菌的來源往往與水有關(guān)

通過采用洗手槽模型研究了表達(dá)綠色熒光蛋白(GFP)的大腸桿菌從洗手槽向周圍環(huán)境的擴(kuò)散情況。通過循證證據(jù)表明了耐藥菌在水槽之間的傳播以及以水槽為中心向周邊傳播的現(xiàn)象和機(jī)制，以及抗菌耐藥基因可從醫(yī)院環(huán)境微生物群中導(dǎo)入，并通過與致病菌的結(jié)合而傳播，進(jìn)而污染手術(shù)托盤引發(fā)感染的傳播證據(jù)鏈。

提出欠佳的病區(qū)水槽設(shè)計(jì)可能對(duì)感染有所貢獻(xiàn)，而終極方案：去除水槽并采用‘無水’病人護(hù)理后，重癥監(jiān)護(hù)病房獲得革蘭陰性桿菌的比例大大降低。

通過調(diào)查數(shù)據(jù)表明了手衛(wèi)生水池的用法有很多不合理之處，引發(fā)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而通過臨床循證證據(jù)提出了受污染的水槽/排水管的干預(yù)措施：

如創(chuàng)新型設(shè)計(jì)可避免上述污染傳播風(fēng)險(xiǎn)的水槽；對(duì)排水管和閥門進(jìn)行深度清洗和消毒;水進(jìn)行過濾;每三個(gè)月更換虹吸管和水龍頭曝氣器;常規(guī)清潔水槽 (超細(xì)纖維)；使用來自中央水槽的過濾水用于日常患者清潔衛(wèi)生，或使用2%氯己定濕巾進(jìn)行擦浴，減少在病房中使用水進(jìn)行護(hù)理的次數(shù)。（循證證據(jù)）

提出了基于循證證據(jù)的終極干預(yù)措施：移除水槽的“無水化”病房管理及其具體措施和結(jié)果分析。

《對(duì)感染的傳播，我們了解多少?》

重點(diǎn)揭示了病原體在醫(yī)院的生存和傳播

環(huán)境污染和醫(yī)療環(huán)境中病原體的傳播的多種方式，一些關(guān)鍵性病原體在醫(yī)院環(huán)境表面的生存方式、傳播方式和采樣方式：

諾如病毒基因組在爆發(fā)期間經(jīng)常在醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過空氣傳播而被檢測(cè)到；柯薩奇和腸道病毒A -手足口在門診部的傳播；腺病毒向醫(yī)院工作人員的傳播引起結(jié)膜炎爆發(fā)以及其根源：工作人員不知道使用酒精擦手無效(無包膜病毒)。

循證證據(jù)：手部經(jīng)口鼻接觸向黏膜傳播，臨床環(huán)境中微生物轉(zhuǎn)移的證據(jù)，環(huán)境中血源性污染的、地板傳播污染的證據(jù)、高頻接觸環(huán)境物表、鮮花傳播污染的證據(jù)，紫外可見標(biāo)記顯示傳播風(fēng)險(xiǎn)。

生物膜污染的特點(diǎn)和水槽污染、與耳念珠菌爆發(fā)相關(guān)的醫(yī)療器械污染情況。

問題：?jiǎn)T工對(duì)清潔方面的認(rèn)知的缺乏，新型和改良消毒劑的增加反映出指南更新的缺乏。

醫(yī)院清潔的四個(gè)重要步驟:檢查;計(jì)劃;清潔和干燥。

《院內(nèi)感染:進(jìn)展、威脅和機(jī)遇》

通過分析病原微生物和抗生素的變化趨勢(shì)、2002-2008年MRSA血流感染率變化趨勢(shì)很好地反饋了感控手段的引入、手衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)化MRSA菌血癥上報(bào)、專職感控改進(jìn)小組、篩查等一系列措施對(duì)院感的有效改善。

2004–2007年英格蘭艱難梭菌感染情況反映了感控工作的新的挑戰(zhàn)不斷出現(xiàn)。

目前的情況是：循證證據(jù)的使用表明只要員工能做好依從性，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示干預(yù)措施可以降低感染率；更加有利的情況是實(shí)施集束化措施。

而我們單種措施的依從率為80%，對(duì)集束化措施總的依從率非常低，只有20%

我們必須把基礎(chǔ)做好成為下一代專業(yè)人士的榜樣，預(yù)防感染是值得做的好事，因?yàn)橐褵o藥可用，防重于治！