摘要：

有許多研究表明，醫(yī)院環(huán)境的污染可增加醫(yī)院感染的風(fēng)險，醫(yī)療環(huán)境是多重耐藥菌的藏身之所，傳播之源。另外，耐藥菌對抗生素耐藥的增加，也使醫(yī)院感染的發(fā)病率增高了，死亡率增高了。此綜述的目的在于評估現(xiàn)有的控制環(huán)境中多重耐藥菌的措施，如環(huán)境消毒，接觸隔離，手衛(wèi)生等。雖然這些措施在醫(yī)療機構(gòu)一直在實施著，但醫(yī)療機構(gòu)依然有多重耐藥菌感染的發(fā)生，并且有時會蔓延到全國甚至全球。

現(xiàn)在，已出現(xiàn)了一些新的技術(shù)手段，這些新技術(shù)對于多重耐藥菌的防控有了進一步的加強。如改良的消毒劑，環(huán)境監(jiān)測方法，分子流行病學(xué)，自我清潔的表面和自動消毒系統(tǒng)等。系統(tǒng)地回顧了各種干預(yù)措施的文獻。總的說來，我們對環(huán)境衛(wèi)生對多重耐藥菌的傳播確實不夠重視，我們需要更多的行之有效的新技術(shù)來控制多重耐藥菌在醫(yī)療環(huán)境中的傳播。

醫(yī)療環(huán)境中，病人周圍的環(huán)境已被證實了是多重耐藥菌的藏身之所也是傳播之源，對醫(yī)療質(zhì)量影響甚大。醫(yī)院對醫(yī)院獲得性感染越來越重視，由此而加強了在這方面的研究，有三方面的內(nèi)容頗受重視：不少研究顯示病人周圍環(huán)境容易被微生物污染，并且這種污染會導(dǎo)致院內(nèi)感染率的升高[Fisher?et?al.?2012; Weinstein,?1991; Carling?and?Huang,?2013; Otter?et?al.?2013]; 病原微生物導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生率和死亡率與多重耐藥息息相關(guān)[Harris,?2008]；為了降低院內(nèi)感染率，醫(yī)療機構(gòu)已在環(huán)境衛(wèi)生的干預(yù)方面做出諸多改變[McGlone?et?al.?2012; Stone?et?al.?2010].

在此綜述中，總結(jié)了環(huán)境染污增加院內(nèi)感染的相關(guān)數(shù)據(jù)，目前清潔規(guī)范的問題，多重耐藥菌傳播的問題。最后，我們也討論了加強環(huán)境清潔的方法與技術(shù)以及由此而帶來的結(jié)果。雖說不是一篇非常完善的綜述，但就環(huán)境清潔、院內(nèi)感染、多重耐藥菌等問題點，基本上已涉及。

環(huán)境污染與院內(nèi)感染的關(guān)系

微生物在環(huán)境中的生存

微生物可以在醫(yī)療環(huán)境中長時間存活，[Otter?and?French,?2009;?Kramer?et聽al.?2006;?Smith?et聽al.?1996］?不同的微生物在環(huán)境中的存活時間基于不同的條件有差異，溫度與濕度是兩個最重要的存活條件。在常見的醫(yī)療環(huán)境下，艱難梭菌芽孢，VRE,?MRSA，鮑曼不動桿菌被證實可存活4–5個月[Otter?et?al.?2011]。具有芽孢的微生物要比普通繁殖體的細菌在環(huán)境中存活更長的時間。[Otter?and?French,?2009].?還有不少文獻研究顯示多重耐藥菌在環(huán)境中的存活時間[Wendt?et?al.?1998;?Huang?et?al.?2006a;?Jawad?et?al.?1998;?Havill?et?al.?2014], 詳見下表1

上表數(shù)據(jù)來源：Adapted from Kramer et al.[2006],Otter et al.[2013]. and Havill et al.[2014]

多重耐藥菌在醫(yī)療環(huán)境中的現(xiàn)狀

現(xiàn)在有很多文獻證明在病人周圍有很多多重耐藥菌的存在，這些研究集中在MRSA，VRE，艱難梭菌。然而，鮑曼不動桿菌和諾如病毒也是非常常見的。污染程度很嚴重，遠遠超過病菌傳播所需要的數(shù)量[Otter?et?al.?2013].

不管在環(huán)境中單一病菌的數(shù)量是否會被傳播或足以引起院內(nèi)感染的發(fā)生，但這些病菌的總數(shù)是很多的，往往會給病人帶來很大的危害。隨著時間的推移，病菌在物體表面的數(shù)量會越來越多。很多研究證實了環(huán)境中病原菌的存存[Getchell-White?et?al.?1989;?French?et?al.?2004;?Dubberke?et?al.?2007;?Dumford?et?al.?2009];

其中有一篇文獻證實，在非MRSA感染的患者的床沿，有43%的床沿培養(yǎng)出MRSA[French?et?al.?2004],??另一篇文獻證明，在非VRE定植的病人的房間的表面，有13%的樣本培養(yǎng)出VRE[Trick?et?al.?2002].

Byers?與他的同事得出的結(jié)論是：在VRE感染患者出院并且對病房進行終末消毒處理后，仍有16%的物體表面的樣本可以檢出VRE。[Byers?et?al.?1998].?也許，這種污染來源于前一位病人且因為VRE在環(huán)境中有很強的生存能力[French?et?al.?2004;?Drees?et?al.?2008;?Hardy?et?al.?2006]，也有可能來源于工作人員，來訪者和攜帶者[Riggs?et?al.?2007],?這與通過空氣傳播和其他傳播方式有著共同的特點。感染了MRSA或VRE的病人，其環(huán)境中檢出病菌的頻率與其身體上檢出病菌的頻率是相關(guān)的。[Rohr?et?al.?2009;?Bonten?et?al.?1996;?Boyce?et?al.?2007].?這種病人向環(huán)境中播散病菌的數(shù)量遠多于一般的定植者，特別是有腹瀉癥狀的病人，更易導(dǎo)致污染的擴散[Boyce?et?al.?1997,?2007;?Boyce,?2007].

入住之前感染患者所住病房的感染風(fēng)險

入住之前感染患者所住病房而感染指的是：新入住病人原來并無感染癥狀，入住了之前感染患者所住的病房后出現(xiàn)了同一感染病癥。正如所料，在前一感染患者的病房中培養(yǎng)出相應(yīng)的病菌，那么，隨后入住的病人感染同一病原菌的風(fēng)險大大增加[Otter?et?al.?2013;?Drees?et?al.?2008;?Huang?et?al.?2006b;?Nseir?et?al.?2011;?Shaughnessy?et?al.?2011].??雖然前后病人之間并無直接接觸，但是此風(fēng)險來源于共同的醫(yī)療環(huán)境。前一患者若是VRE定植則后一位患者被VRE定植的風(fēng)險是大大增加的[Drees?et?al.?2008;?Nseir?et?al.?2011]。?在一個為期14個月的兩個ICU的監(jiān)測研究中，證實了入住前一病患有VRE定植的房間，下一位入住者被VRE定植的風(fēng)險是入住前一位無定植患都房間的三倍[Drees?et?al.?2008]。這個研究結(jié)果同樣適用于MRS。在10000個患者中，入住的房間的前一位患者有MRSA感染或定植，那么其獲得定植的發(fā)生率是3.9%，而入住的房間的前一位患者無MRSA感染或定植，那么其獲得定植的發(fā)生率是2.9%[Huang?et?al.?2006b]。艱難梭菌的相關(guān)研究表明與以上的情況一樣，其對比分別是11%與4.6%（P=0.002)[Shaughnessy?et?al.?2011].?還有研究表明，入住了前一位MDRO患都住過的房間，其獲得MDRO的風(fēng)險增加了40%Huang?et?al.?[2006c]。

以上的風(fēng)險是垂直傳播的模式，而水平傳播又是另一種模式。有新的工具用于了解院內(nèi)感染、環(huán)境衛(wèi)生和感染源的聯(lián)系。例如，利用分子流行病學(xué)，如聚合酶鏈反應(yīng)進行量化分型[Bhalla?et?al.?2004]。

利用這種技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)監(jiān)測方法所無法發(fā)現(xiàn)的感染爆發(fā)[Carling?and?Bartley,?2010]。不斷地用這些技術(shù)可以進一步探究病原菌傳播的方式。我們預(yù)估，分子流行病學(xué)將對進一步探索病菌的傳播引發(fā)另一番潮流。

強化環(huán)境清潔對院內(nèi)感染的影響

病房環(huán)境中的床沿、扶手、門把手等的污染對疾病的傳播起了很大的作用。有一點很明確，加強病房里高頻接觸物表的清潔可以降低院內(nèi)感染。提高清潔程度和強化清潔方法對于降低院內(nèi)感染是很重要的。這些方法包括高頻接觸物表清潔檢查表，確認是否已清潔，重復(fù)清潔，確認高頻接觸物表的清潔情況[Boyce,?2007;?Donskey,?2013;?Dancer,?2009]。許多清潔指南建議使用次氯酸鹽替代標準消毒劑殺滅艱難梭菌。其中有一研究表明，在兩個治療老年病人的病房里，用次氯酸鹽消毒后，艱難梭菌的感染率下降了[Wilcox?et?al.?2003].。另一研究表明，在ICU里，終末消毒或艱難梭菌感染病人的隔離病房用次氯酸鹽消毒后，艱難梭菌的感染率下降了[McMullen?et?al.?2007]。

當(dāng)前清潔操作的問題

日常清潔與終末清潔的依從性

有多中心研究用熒光標記法檢查物表的清潔情況[Carling?et聽al.?2008a,?2008b,?2010]。其中一篇研究結(jié)果如下：在157間病房里，有1404個物表用熒光筆做了標記，只有47%的標記被完全清除[Carling?et?al.?2006b]。這個結(jié)果表明，清潔工在有限的時間里，在缺少培訓(xùn)的情況下，無法進行持續(xù)的系統(tǒng)性清潔工作。

儀器設(shè)備表面的清潔

移動設(shè)備的污染情況對院感的影響還未被認真研究，但移動設(shè)備被多重耐藥的MRSA所污染已早被證實[Havill?et?al.?2011]。有一文章系統(tǒng)地回顧了23個研究，結(jié)果表明，86.8%的設(shè)備被污染了，平均每個采樣物表上有82.1個菌落，有MRSA，有銅綠假單胞菌，有鮑曼不動桿菌等[Schabrun?and?Chipchase,?2006]。而且，有20%的移動設(shè)備物表檢出有艱難梭菌芽孢，這些設(shè)備包括脈博血氧儀、藥物治療車和條碼掃描儀等[Dumford?et?al.?2009]。有趣的是，移動設(shè)備上的污染情況與多重耐藥菌的爆發(fā)是有密切聯(lián)系的。VRE的爆發(fā)與直腸溫度計、耳溫度計以及心電圖導(dǎo)線有關(guān)[Falk?et?al.?2000;?Livornese?et?al.?1992;?Porwancher?et?al.?1997]；在一頭頸外科中心爆發(fā)的MRSA，則與超聲儀器的污染有關(guān)[Schultsz?et?al.?2003]。

當(dāng)前的清潔規(guī)范對移動設(shè)備的關(guān)注是不夠的，對于這些移動設(shè)備該由誰清潔，清潔頻率與清潔方法，沒有明確的指導(dǎo)。聯(lián)合委員會已經(jīng)投入更多關(guān)注在移動設(shè)備的清潔上[Joint?Commission,?2010]。

服裝的清潔

醫(yī)務(wù)工作人員的服裝（如白大袿、領(lǐng)帶、夾克）等已被證實會傳播多重耐藥菌[Munoz-Price?et?al.?2012;?Singh?et?al.?2002;?Goldblatt?et?al.?2007;?Lopez?et?al.?2009]。最近，美國流行病學(xué)醫(yī)療協(xié)會發(fā)布了關(guān)于減少穿白大褂的指引[Bearman?et?al.?2014]。與移動設(shè)備的情況一樣，醫(yī)務(wù)人員的服裝的清潔方面還缺乏相應(yīng)的規(guī)范與指引，暫時缺少這方面的院感數(shù)據(jù)。

織物表面的清潔

為了讓病人感受家的溫馨，越來越多的醫(yī)院喜歡在病房里放置軟墊家具，往往缺少對這些家具的清潔規(guī)范，缺少相應(yīng)的清潔培訓(xùn)，在這種情況下，家具就被大量在病房里使用。很常見的是，窗簾只有在有看見污漬才被送去清洗?，F(xiàn)在還不知道有多少這些家具是被醫(yī)務(wù)人員的手污染了病菌，這是一種水平傳播方式。

消毒液/抹布的不正確使用與污染

清潔所使用的各種物品很容易就被污染并成為病菌的傳染源。配置和存放消毒液所用的容量，很容易被污染而成為傳染源[Healthcare?Infection?Control?Practices?Advisory?Committee,?2003]。此外，很多消毒劑在配置過程中需要現(xiàn)場由多種化合物混合配置，由此而帶來的問題主要有兩方面，一是對清潔工人的安全，二是配置誤差導(dǎo)致消毒水平不足[Sarwar?et?al.?2004; Singer?et?al.?2006]。在使用不當(dāng)?shù)那闆r下，拖把頭與抹布很容易成為病菌的傳染源，會把病菌從一個表面轉(zhuǎn)移到另一個表面。正因為拖把頭與抹布的這些先天缺點的存在，現(xiàn)在越來越多的醫(yī)療機構(gòu)用一次性消毒巾替代可重復(fù)使用的抹布。有研究發(fā)現(xiàn)，如果一塊抹布擦拭不同的物體表面或者擦拭面積過大，那么就很容易被污染且導(dǎo)致細菌的轉(zhuǎn)移[Sattar,?2010]。

細菌對消毒劑的抵抗

持續(xù)的使用消毒劑可能會導(dǎo)致細菌對消毒劑產(chǎn)生抵抗。 有些細菌通過自身產(chǎn)生的質(zhì)粒介導(dǎo)機制對一些消毒劑逐漸產(chǎn)生抵抗[McDonnell?and?Russell,?1999]。洗必泰長時間的作用于細菌，可能使某些細菌產(chǎn)生了抵抗。還有三氯生，存在同樣的問題。因三氯生的實際情況與說明書有差異，故美國食品藥品管理局已禁止使用三氯生[Halden,?2014]。基于細菌在體外對消毒劑產(chǎn)生抵抗，我們在消毒時要慎重考慮該如何選擇消毒劑[Kawamura-Sato?et?al.?2010]。

接觸隔離

做好接觸隔離及對被隔離的患者進行個人防護是相當(dāng)重要的。有研究表明，接觸隔離的病人不會感染MRSAGasink?and?Brennan,［?2009; Abad?et?al.?2010]，但有研究反對這種說法[Healthcare?Infection?Control?Practices?Advisory?Committee,?2007]。被接觸隔離的病人相對獨立，與醫(yī)務(wù)人員的接觸較少。另外，用洗必泰洗浴可以減少病人身上的微生物負荷，減少病人向環(huán)境播散MDRO[Climo?et?al.?2013]。進一步研究接觸隔離、常規(guī)篩選和去定植是很有意義的。

手衛(wèi)生

手衛(wèi)生的五個時刻中要求，接觸病人周圍環(huán)境后要做手衛(wèi)生[Boyce?and?Pittet,?2002; WHO,?2009]。有研究表明，在有病人的房間里接觸環(huán)境物表后，手印培養(yǎng)的陽性率是53%；在進行了終末消毒的沒有病人的房間，手印培養(yǎng)的陽性率為24%，金黃色葡萄球菌與VRE是分離出來的最常見的菌。所分離出來的12株VRE都是屎腸球菌，而金黃色葡萄球菌中35%是MRSA[Bhalla?et?al.?2004].

已有細菌對洗必泰和三氯生產(chǎn)生抵抗了[Block?and?Furman,?2002; Goroncy-Bermes?and?Schouten,?2001]，而含酒精的快速手消暫時未出現(xiàn)細菌體外抵抗的報道。對于細菌芽孢的污染，用含酒精的快速手消毒效果則不如用流動水加肥皂的效果[Weber?et?al.?2003]。

手衛(wèi)生的依從性大約在40%左右[Boyce?and?Pittet,?2002]。有研究顯示，手衛(wèi)生的平均時間達不到15–20秒[WHO,?2009]。為了更好追蹤手衛(wèi)生的實施情況，可以用電子追蹤系統(tǒng)進行監(jiān)測。這種追蹤系統(tǒng)可實時匯報手衛(wèi)生的實施情況，包手依從性，包括洗手的習(xí)慣等，這種系統(tǒng)將會被醫(yī)院大量采用以提高手衛(wèi)生的依從性。

新興技術(shù)

隨著醫(yī)院越來越關(guān)注醫(yī)院感染，越來越重視環(huán)境在傳播病菌方面的重要作用，出現(xiàn)了越來越多的新技術(shù)用以減少病人周圍環(huán)境中的病菌。在這些新技術(shù)中，有不少已在實驗室條件下得到驗證，但尚未真正用于臨床上用以減少院內(nèi)感染。

涌現(xiàn)出來的許多消毒劑大部分針對艱難梭菌芽孢。要特別考慮到消毒劑附著于物體表面的機制以及消毒所需要的接觸時間。有些方法并不能使用消毒劑在物體表面作用足夠的時間，并且往往是迫于工作的繁忙而使用消毒時間不充分[Carling?and?Huang,?2013]。 在傳統(tǒng)的消毒方式中，往往是人為因素導(dǎo)致消毒的不徹底。當(dāng)我們在評估一個新的消毒產(chǎn)品時，要考慮這些因素，如使用的依從性，配置消毒劑的是否容易出錯等。

環(huán)境監(jiān)測

通過加強對環(huán)境清潔的監(jiān)測，可以提高環(huán)境清潔的依從性[Carling?and?Huang,?2013]。很多醫(yī)療機構(gòu)按照聯(lián)合委員會的要求使用監(jiān)測手段來提高清潔的依從性。

有研究表明，用視覺評價對環(huán)境的清潔度進行監(jiān)測并不能真實反映環(huán)境中微生物的污染水平[Carling,?2008; Carling?et?al.?2006a]。視覺評價并不太適合對環(huán)境的清潔度進行合理的評價。

對環(huán)境清潔度進行評價的比較常用的方法有微生物培養(yǎng)法、熒光標記法和ATP監(jiān)測法[Guh?and?Carling,?2010; Rutala?and?Weber,?2008]。這些方法比較有效是因為這些方法提供了及時的反饋，并且方便對清潔工進行相應(yīng)的培訓(xùn)，持續(xù)的教育和加強操作培訓(xùn)是行之有效的方法。微生物培養(yǎng)法是美國CDC推薦的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測方法，主要用于院感爆發(fā)而不建議用日常監(jiān)測[Sehulster?and?Chinn,?2003]。但隨著技術(shù)的發(fā)展，比如說PCR方法因價廉及快速，則可以用于日常監(jiān)測。ATP監(jiān)測法用于環(huán)境清潔度的監(jiān)測則需要更多的學(xué)術(shù)支持[Carling?and?Huang,?2013]。

自凈表面

市場上已經(jīng)出現(xiàn)了能自我潔凈的表面材質(zhì)。這些表面運用了一些新的材料，如具我抑菌功能的銅，二氧化鈦涂層和其它技術(shù)材料[Salgado?et?al.?2013; Schmidt?et?al.?2013; Li?et?al.?2006]。這些技術(shù)在實驗條件下已顯示出效果，但在醫(yī)院環(huán)境下的應(yīng)用還有待驗證。有人也擔(dān)心這些材料的長期使用可能會導(dǎo)致細菌產(chǎn)生抵抗。現(xiàn)在需要更多的資料來證實這些新材料的有效性有經(jīng)濟性實用性。

自動消毒系統(tǒng)

加強環(huán)境消毒已被證實可降低醫(yī)院感染發(fā)生率[Donskey,?2013]。加強環(huán)境消毒的方法可以是增加清潔的人力資源，也可以通過改變使用更方便有效的消毒劑。近年來，市場上出現(xiàn)了過氧化氫消毒設(shè)備和紫外線消毒機器。這些新興的消毒方式非常有效。主要有三種新機器， 一是過氧化氫蒸氣消毒機，汞紫外線燈和脈沖氙氣紫外線燈。評價這些新設(shè)備的經(jīng)濟性不僅要考慮其實際采購價格，還要考慮其帶來的減少院內(nèi)感染的經(jīng)濟效益。

過氧化氫蒸氣

過氧化氫通過產(chǎn)生羥基自由基和其它細胞毒性物質(zhì)殺滅細菌與病毒，這些物質(zhì)導(dǎo)致細菌與病毒的DNA與細胞壁受到破壞而死亡。把過氧化氫蒸氣系統(tǒng)放于無病人的病房內(nèi)產(chǎn)生過氧化氫蒸氣，蒸氣充滿房間并與物體表面觸而殺滅細菌與病毒。相關(guān)文獻見[Otter?and?French,?2009; Boyce?et聽al.?2008］

下表2 自動消毒系統(tǒng)降低院感率

過氧化氫蒸氣對人體有潛在的危害，如對眼鼻喉的刺激性以及對肺的傷害[BioQuell,?2010]?？紤]到這種對人體的危險性，在使用過氧化氧蒸氣前要把病房密封，關(guān)好門窗，注意通風(fēng)量的控制。若密封工作不到位，將會導(dǎo)致過氧化氫蒸氣的泄漏，可能會對人體帶來一定的傷害[Fu?et?al.?2012]。按房時大小空間不同，這種密封消毒需時不等，從1.5小時到4小時[Passaretti?et?al.?2013; Boyce?et?al.?2008; Havill?et?al.?2012; Holmdahl?et?al.?2011; Manian?et?al.?2013].。

汞紫外線燈

汞紫外線燈釋放的波長為254nm的紫外線[Harm,?1980; Rutala?et?al.?2010]. 這種波長的紫外線可以誘導(dǎo)細菌DNA中的嘧啶二聚體[Harm,?1980; Wang,?1976]。然而，最佳的誘導(dǎo)嘧啶二聚體的波長是265nm的紫外線，這就意味著汞紫外線誘導(dǎo)嘧啶二聚體的速度比更低頻頻的265nm的紫外線慢[Kowalski,?2009］。

研究表明，汞紫外線殺滅MRSA和VRE所需要的時間為15分鐘，而殺滅艱難梭菌芽孢的時間為100分鐘[Rutala?et?al.?2010; Boyce?et?al.?2011]。與過氧化氫系統(tǒng)相比較，紫外線燈同樣有使用上的安全隱患。長時間暴露與紫外線下，會對結(jié)膜與角膜產(chǎn)生暫時性的刺激性[Kowalski,?2009; Cullen,?2002]。使用運動傳感器在緊急情況下關(guān)閉系統(tǒng)可減少這種風(fēng)險。

脈沖氙氣紫外線燈

脈沖氙氣紫外線燈利用氙氣產(chǎn)生廣譜的高強度的紫外線，這種紫外線的波長在200nm到280nm,殺菌效果更好[Boyce?et?al.?2011]。與汞紫外線相比，氙所紫外線燈可通過誘導(dǎo)胸腺嘧啶二聚體而滅活細菌[Boyce?et?al.?2011]。

結(jié)論

正如前面所提到，微生物可以在環(huán)境中存活并被傳播而至院內(nèi)感染的發(fā)生，通過對環(huán)境進行行之有效的清潔可以降低院內(nèi)感染。目前清潔的問題不在于有多少小物品要被清潔，而是要進一步思考病菌是如何影響環(huán)境而對病人產(chǎn)生重大影響。病人周圍的環(huán)境并沒有引起感染性疾病的研究者和其他感染預(yù)防研究者的關(guān)注?，F(xiàn)在，很多醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)建立了相關(guān)的感染控制相關(guān)規(guī)范，院內(nèi)感染的降低也許也有其它干預(yù)措施的作用，如自動消毒系統(tǒng)，對病原微生物的分子流行病學(xué)的深入調(diào)研。環(huán)境應(yīng)該被視為院內(nèi)感染的一個重要因素，需加強對微生物的了解，強化對消毒劑的了解，加強手衛(wèi)生等。